Лекарствена безопасност

Форма за предоставяне на първоначална информация за нежелана лекарствена реакция

Използвайте формата по-долу.
Всички полета отбелязани със звезда (*) са задължителни за попълване.



ПАЦИЕНТ *

Задължително е да се попълни едно от следните полета

  •  
  •  

НЕЖЕЛАНА ЛЕКАРСТВЕНА РЕАКЦИЯ (НЛР)

Изход от нeжеланата лекарствена реакция

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
(ако смятате, че тя е важна)

ПОДОЗИРАН ЛЕКАРСТВЕН ПРОДУКТ

/
(име, дневна доза, показания)

ПРИЕМ НА ДРУГИ НЕПОДОЗИРАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ:

(име, дневна доза, показания )

ДАННИ ЗА СЪОБЩАВАЩИЯ

  •  
  •