Лекарствена безопасност

Форма за предоставяне на първоначална информация за нежелана лекарствена реакция

Използвайте формата по-долу. Всички полета отбелязани със звезда (*) са задължителни за попълване.

Форма нежелана реакция (#7)

ПАЦИЕНТ *

Задължително е да се попълни едно от следните полета

НЕЖЕЛАНА ЛЕКАРСТВЕНА РЕАКЦИЯ (НЛР)

ИЗХОД ОТ НЕЖЕЛАНАТА ЛЕКАРСТВЕНА РЕАКЦИЯ

(ако смятате, че тя е важна)

ПОДОЗИРАН ЛЕКАРСТВЕН ПРОДУКТ

(име, дневна доза, показания)

ПРИЕМ НА ДРУГИ НЕПОДОЗИРАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ

(име, дневна доза, показания)

ДАННИ ЗА СЪОБЩАВАЩИЯ

Контактна форма

Контактна Форма ID: 3

Полетата със звездичка (*) са задължителни