Лекарствена безопасност
Форма за предоставяне на първоначална информация за нежелана лекарствена реакция
Използвайте формата по-долу. Всички полета, отбелязани със звезда (*), са задължителни за попълване.
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ФОРМАТА
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ФОРМАТА
Попълвайки тази форма, Вие можете да съобщавате за всички подозирани НЛР, наблюдавани при употреба на лекарствени продукти на нашата компания.
Моля, не се колебайте да изпратите съобщение, ако смятате, че сте наблюдавали или сте получили нежелана лекарствена реакция при лечение с някой от нашите продукти.
След получаване на съобщението, ние ще се свържем своевременно с Вас за допълнителна информация.
Необходимо е да знаете, че този документ е поверителен! С информацията от съобщенията се работи при стриктно спазване на конфиденциалността, а персоналните данни на пациента не се разкриват при никакви обстоятелства.
С благодарност ще приемем всички съобщения, изпратени от лекари, специалисти по дентална медицина, фармацевти и други медицински специалисти.
Лицата, които смятат, че при тях са възникнали нежелани лекарствени реакции от лекарствата, които приемат, също могат да попълнят и изпратят тази форма. Информираме Ви, че впоследствие данните и информацията, съдържаща се във формата, трябва да бъдат потвърдени от лекуващия или личния Ви лекар.
За да бъде валидно това съобщение, моля да попълните задължително данните в полетата, означени с /*/, както следва:
Пациент – инициали, възраст и пол, като задължително трябва да бъде попълнено поне едно от тях. Тази информация има голямо значение за правилна оценка и проследяване, както и за избягване на дублиране на съобщенията.
Нежелана лекарствена реакция – моля, опишете накратко реакцията (оплакванията), нейното начало и край (посочете датата, месеца и годината по следния начин: дд/мм/гггг), изхода от нея по някой от посочените възможни начини. В съответното поле можете да посочите допълнителна информация, ако считате това за необходимо и важно.
Подозирано лекарство – моля, посочете името на подозираното лекарство и по възможност неговия партиден номер, показания за приложение и доза, начало и край на приема. В случай че приемате повече от едно лекарство, но за нежеланата реакция подозирате само едно от тях, горепосочената информация се попълва само за това лекарство. Останалите приемани медикаменти посочете в Други неподозирани лекарствени продукти.
Други неподозирани лекарствени продукти – моля, посочете всички лекарства, които приемате в момента.
Данни за съобщаващия – тези данни са необходими, за да може това съобщение да се приеме за достоверно, както и да бъде възможно да бъде осъществена обратна връзка, вкл. да се потвърди неговото получаване, да се почерпи допълнителна уточняваща информация, да се предоставят резултатите от оценката или да се изпрати допълнителна информация при необходимост.
Данни за непрекъснат 24-часов контакт и съобщаване:
Квалифицирано лице по лекарствена безопасност на Антибиотик-Разград АД
Маг. фармацевт Диана Павлова
Тел. 084 613 427
Мобилен тел. 0888 49 80 65
E-mail: dpavlova@antibiotic.bg